Ablehnung der Kostenübernahme von stationären Heilbehandlungskosten der privaten Krankenversicherung

Rechtsanwältin Dr. Tamara Knöpfel erklärt im D-Talk in DNEWS24TV was von Versicherten zu tun ist, um von der Privaten Krankenversicherung die Kosten einer stationären Behandlung einer Tinnitus-Erkrankung erstattet zu bekommen.

Manchmal lehnen Versicherer in der privaten Krankenversicherung stationäre Heilbehandlungskosten mit der Begründung ab, dass die stationäre Behandlung nicht medizinisch notwendig sei. Dies passiert vornehmlich bei der stationären Behandlung von
psychischen Erkrankungen.

Der Versicherungsnehmer muss vor einer stationären Krankenhausbehandlung, wegen einer psychischen Erkrankung, oder in einer speziellen psychosomatischen Klinik, eine Zusage zur Kostenübernahme vom Versicherer einholen.

Bei der Einholung dieser Kostenübernahme ist es wichtig, dass die medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung durch den behandelnden Arzt und gegebenenfalls einen weiteren Arzt bestätigt und begründet wird. Dabei sollten auch die Gründe angegeben werden, warum eine stationäre Behandlung gegenüber einer ambulanten Therapie vorzuziehen ist, bzw. warum eine ambulante Therapie nicht ausreicht. Der Bundesgerichtshof geht zwar davon aus, dass eine Beschränkung der Leistungspflicht auf die kostengünstigste Behandlung nicht in den Versicherungsbedingungen erklärt wird, wenn dort von der medizinisch notwendigen Heilbehandlung die Rede ist, die Instanzgerichte verlangen jedoch überwiegend, dass die Therapie nicht in gleicher Weise durch eine ambulante Behandlung erfolgen kann, also die Aufnahme in ein Krankenhaus medizinisch notwendig sein muss.

In diesem Zusammenhang sollte auch dringend darauf geachtet werden, dass es sich bei der Einrichtung, in welche die Therapie durchgeführt wird, um eine Klinik behandelt, die ausschließlich stationäre Heilbehandlungen vornimmt, also nicht um eine Reha-Klinik oder um eine so genannte „gemischte Anstalt“, in der sowohl Krankenhaus-, als auch Rehamaßnahmen durchgeführt werden. Bei vielen Einrichtungen findet man dazu die entsprechenden Hinweise auf der Internetseite. Eine Rehamaßnahme oder eine Kur ist in der privaten Krankheitskostenversicherung nur im Rahmen einer zusätzlichen Vereinbarung versichert. Hier muss der Versicherungsnehmer die Leistungsbeschreibung in den Tarifbestimmungen beachten.

Für Tinnitus-Behandlungen gilt, dass diese nach fachärztlichen Richtlinien in einer stationären psychosomatischen Klinik durchgeführt werden sollen, wenn ein gewisser Schweregrad des Tinnitus vorhanden ist und der Tinnitus aufgrund einer psychosomatischen Erkrankung, insbesondere einer Depression oder Angststörung, aufgetreten ist. In diesem Fall liegt dann
auch eine medizinische Notwendigkeit für eine stationäre Heilbehandlung in einer TinnitusKlinik vor. Ein Verweis auf eine ambulante Psychotherapie ist dann nicht zulässig. Der Versicherer hat auch die Kosten für eine stationäre Heilbehandlung einer Tinnitus-Klinik zu tragen.

Im Falle einer Weigerung des Versicherers, die Kosten einer stationären Heilbehandlung zu tragen und bei entsprechender Behandlungsbedürftigkeit, muss der Patient sich dann in die stationäre Behandlung begeben und von dem Versicherer im Nachgang die Kosten erstattet
verlangen. Im Rahmen eines Gerichtsverfahrens wird die medizinische Notwendigkeit der
stationären Heilbehandlung durch ein gerichtliches Sachverständigengutachten festgestellt,
wobei maßgeblich auch auf die Stellungnahme der behandelnden Ärzte im Vorfeld und auf
den Einlieferungsbefund der behandelnden Klinik abzustellen ist.